Το ποσοστό αποβολών στον γενικό πληθυσμό που υποβάλλεται σε εξωσωματική γονιμοποίηση δεν διαφέρει από τον αντίστοιχο που η εγκυμοσύνη έχει επιτευχθεί με αυτόματη σύλληψη. Συγκεκριμένα το ποσοστό αυτό κυμαίνεται 15-20% .

Ο σημαντικότερος παράγοντας που επηρεάζει σημαντικό το ποσοστό των αποβολών, είναι η ηλικία της γυναίκας. Ενδεικτικά, παραθέτουμε ηλικιακά όρια και αντίστοιχα τα ποσοστά αποβολών.

<35 -> 10-15%
35-37 -> 15-20%
38-40 -> 20-30%
41-42 -> 30-40%
>43 -> >50%

Αυτό προφανώς συμβαίνει, διότι η ποιότητα των ωαρίων μετά τα 37 έτη φθίνει ραγδαία με αποτέλεσμα μέσα σε μόλις 4 έτη να υπερδιπλασιάζεται το ποσοστό αποβολών.

Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την έκβαση μιας εγκυμοσύνης, όπως:

• Παχυσαρκία
• Θρομβοφιλία
• Επηρεασμένη δεκτικότητα του ενδομητρίου (χρόνια ενδομητρίτις)
• Ενδομητρίωση
• Επηρεασμένοι ποιοτικοί δείκτες σπέρματος (κατεκερματισμός σπερματικού DNA – Οξειδωτικό stress)
• Αυτοάνοσα νοσήματα (Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος – αυτοάνοσος θυρεοειδίτις – ρευματοειδής αρθρίτιδα).

Προφανώς η έγκαιρη και η στοχευμένη αντιμετώπιση των ως άνω παραγόντων μειώνει τις πιθανότητες αποβολής μιας κύησης.

Όσον αφορά τις γυναίκες προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας η χρήση προεμφυτευτικού ελέγχου των εμβρύων για χρωμοσωμιακές ανωμαλίες (PGT- A) βελτιώνει τουλάχιστον κατά 10% το ποσοστό απώλειας κύησης.

Στο ερώτημα αν υπάρχει κάποια διαφορά στο ποσοστό αποβολών όταν η μεταφορά εμβρύων γίνεται σε φρέσκο κύκλο διέγερσης ωοθηκών ή σε σύγκριση με έμβρυα που μεταφέρονται μετά από απόψυξη σε κύκλο με προετοιμασία του ενδομητρίου (FET), η απάντηση είναι ότι υπάρχει μια μικρή υπεροχή του ποσοστού αποβολών στα περιστατικά εμβρυομεταφορών σε «φρέσκους κύκλους» 18-25% έναντι 14-20% στους FET.

Ο λόγος είναι ότι στους FET επιτυγχάνεται καλύτερος συγχρονισμός του ενδομητρίου άρα καλύτερη υποδεκτικότητα αυτού. Μάλιστα η επιλογή του ίδιου του φυσικού κύκλου ως προετοιμασία για FET, δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα επιτυχίας χωρίς η γυναίκα να λαμβάνει μεγάλες ποσότητες φαρμακευτικής υποστήριξης (HRT) και για μικρότερο χρονικό διάστημα.

Προφανώς δεν ισχύει κάτι τέτοιο επιστημονικά. Η επωδός ότι η εγκυμοσύνη μετά από εξωσωματική είναι υπερπολύτιμη δεν στέκει, γιατί απλούστατα όλες οι εγκυμοσύνες όπως και αν επιτευχθήκαν είναι και θα είναι πολύτιμες.

Το ερώτημα είναι αν ο φυσιολογικός τοκετός είναι η βέλτιστη επιλογή για μια γυναίκα που κυοφορεί μετά από εξωσωματική.

Η απάντηση είναι ότι εξαρτάται από:

Την ηλικία. Γυναίκες προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας (μεγαλύτερες των 38) έχουν μεγαλύτερη δυσκολία να ανταποκριθούν σε έναν πολύωρο τοκετό, γιατί οι γυναίκες αυτές συνήθως δεν έχουν άλλα ψυχικά αποθέματα για να ανταπεξέλθουν το stress του τοκετού. Να τονισθεί, επίσης, η αλλαγή της σωματοδομής των γυναικών αυτού του ηλικιακού group (παχύσαρκες) δεν βοηθά συχνά στην επιτυχή ολοκλήρωση του τοκετού.

Επίσης, οι γυναίκες αυτές έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για υπέρταση ή προεκλαμψία που αποτελούν επικίνδυνες καταστάσεις για τις ίδιες και τα έμβρυα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η καισαρική τομή είναι μονόδρομος.

Ανώμαλα σχήματα του εμβρύου όπως, ισχιακό, εγκάρσιο, λοξό που καθιστούν το φυσιολογικό τοκετό σχεδόν αδύνατο.

Η πιθανότητα των παραπάνω, μεγαλώνει όταν υφίσταται πολύδυμη κύηση.

Η ίδια η πολύδυμη κύηση αυξάνει και τις πιθανότητες πρόωρου τοκετού που, εάν συμβεί πριν τις 34 εβδομάδες, η καισαρική τομή είναι βέλτιστη επιλογή γέννησης για το νεογνό.

Ύπαρξη ουλών στην μήτρα μετά από ινομυωματεκτομή που αυτόματα καθιστά την περιοχή ευένδωτη σε ρήξη κατά την διάρκεια του τοκετού. Όταν μάλιστα η εγκυμοσύνη έχει επιτευχθεί μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, ο σκεπτικισμός για απόπειρα φυσιολογικού τοκετού είναι ακόμα μεγαλύτερος.

Έχοντας παραθέσει τα παραπάνω, γυναίκες που δεν ανήκουν σε κάποια από αυτές τις κατηγορίες και κυοφορούν μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση μπορούν να δοκιμάσουν την εμπειρία ενός φυσιολογικού τοκετού.

Η συχνότητα δίδυμης κύησης στον γενικό πληθυσμό ήταν πριν πολλές δεκαετίες 1:80, ενώ σήμερα λόγω των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχει φτάσει 1-2% των γεννήσεων. Η συχνότητα τρίδυμης έχει αυξηθεί κατά 400%.

Ο λόγος είναι η δυνατότητα μεταφοράς πλέον του ενός εμβρύου στο εσωτερικό της μήτρας (εμβρυομεταφορά). O αριθμός των μεταφερόμενων εμβρύων σύμφωνα με το ιατρο-νομικό πλαίσιο που διέπει την εξωσωματική γονιμοποίηση ειδικά στην χώρα μας, αλλάζει με βάση την ηλικία της γυναίκας:

- Σε γυναίκες έως 38 μπορούμε να μεταφέρουμε έως δύο έμβρυα.
- Από την ηλικία των 39 έως και 40 μπορούμε να μεταφέρουμε έως και τρία έμβρυα.
- Μπορούμε να μεταφέρουμε και 4 έμβρυα στις γυναίκες άνω των 40.

Τα παραπάνω ισχύουν όταν χρησιμοποιούνται έμβρυα που προκύπτουν από δικά τους ωάρια.

Η δυνατότητα αυτή έχει δοθεί στις γυναίκες προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας για 2 λόγους:

1. Όσο μεγαλώνει η γυναίκα, τα έμβρυα που προκύπτουν έχουν αυξημένο κίνδυνο χρωμοσωμιακών ανωμαλιών, άρα και μικρότερη πιθανότητα εμφύτευσης.
2. Η ίδια η μήτρα δεν γυναικών αυτών έχει μικρότερη εμφυτευτική ικανότητα.

Εάν, όμως, τα ωάρια προέρχονται από ωάρια δότριας, ο αριθμός πέφτει στα 2 έμβρυα προς μεταφορά. Αυτό γιατί αυξάνεται η δυναμική εμφύτευσης των εμβρύων αυτών λόγω του ότι προέρχονται από ωάρια πολύ νεότερης ηλικίας και συνήθως (όχι πάντα) είναι και εξαιρετικής ποιότητας.

Για αυτούς τους λόγους λοιπόν βλέπουμε την αυξανόμενη συχνότητα πολύδυμης κύησης στην εποχή μας.

Η απάντηση είναι προφανώς σύνθετη και δεν απαντάται με ένα ναι ή ένα όχι. Με άλλα λόγια εγκυμοσύνη μετά IVF (εξωσωματική) δεν σημαίνει επιπλοκές ως εξίσωση.

Ποιες είναι αυτές οι επιπλοκές?

Ενδεικτικά αναφέρουμε αυτές που αφορούν την εγκυμονούσα, όπως;

Υπέρταση – σακχαρώδης διαβήτης – προεκλαμψία- αποκόλληση πλακούντα – πολύδυμη κύηση - πρόωρη ρήξη υμένων – πρόωρος τοκετός.

Και αυτές που αφορούν το έμβρυο, όπως:
o Αποβολή α’ ή β’ τριμήνου
o Υπολειπόμενη ανάπτυξη
o Ανώμαλα σχήματα προβολής
o Προωρότητα

Τα παραπάνω δεν αφορούν όλο τον γενικό πληθυσμό που υποβάλλεται σε εξωσωματική γονιμοποίηση, αλλά εμφανίζονται ειδικότερα σε υποομάδες γυναικών με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, όπως:

o Γυναίκες προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας (άνω των 38)
o Παχύσαρκες με ΒΜΙ >35
o Με ιστορικό ή προδιάθεση για σακχαρώδη διαβήτη
o Ιστορικό προ υπάρχουσας υπέρτασης (superimposing hypertension)

Οι παραπάνω γυναίκες έχουν επιπλέον αυξημένο κίνδυνο για «εν τω βάθει» φλεβική θρόμβωση.

Οι τυχόν συνδυασμοί των παραπάνω δημιουργούν το ‘υπόστρωμα ‘ εκείνο για να παρουσιαστούν τυχόν επιπλοκές που αναφέραμε.

Φροντίδα του γυναικολόγου αναπαραγωγής είναι να μειώσει την συχνότητα εμφάνισής τους, ενθαρρύνοντας τις γυναίκες να επιχειρούν για τεκνοποίηση σε νεαρότερη ηλικία.

Πλάνο και στόχοι

- Να φροντίζουν οι γυναίκες το σωματικό τους βάρος ώστε το BMI να κυμαίνεται κάτω από 30, με ενδεδειγμένη διατροφή και άσκηση. Ακόμα μπορεί να χρειασθεί και φαρμακευτική αγωγή όταν πρόκειται για παθολογική παχυσαρκία με αντι-ορεξιογόνα φάρμακα (Mudjaro)

- Να έχουν ρυθμιστεί τυχόν παθολογικά ή ενδοκρινολογικά προβλήματα, πολύ πριν μπει η γυναίκα σε πρόγραμμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής γιατί απλούστατα τότε ο χρόνος πια δεν είναι σύμμαχος, αλλά εχθρός.

Η απάντηση είναι …ναι υπάρχει. Τον Ιούλιο 2022 ο νομοθέτης άλλαξε το μέχρι τότε όριο ηλικίας που ήταν το πεντηκοστό (50) σε νέο όριο που ορίστηκε πλέον το 54. Για να υποβληθεί όμως μια γυναίκα στην ηλικία άνω των 50 σε πρόγραμμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής θα πρέπει να εγκριθεί επίσημο αίτημα της, μέσω του θεράποντος ιατρού αναπαραγωγής της προς την Ανώτατη Αρχή Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής που περιλαμβάνει την έγκριση φακέλου υγείας με εξετάσεις όπως καρδιολογική, γυναικολογική και μαστογραφία.

Μέχρι την 10 η εβδομάδα κύησης χρειάζεται στενή παρακολούθηση των ορμονών υποστήριξης, όπως η οιστραδιόλη και προγεστερόνη μέσω των φαρμακευτικών σκευασμάτων που λαμβάνει η έγκυος. Μετά αυτό το χρονικό διάστημα, ο πλακούντας είναι η ‘γεννήτρια’ που θα φέρει σε πέρας την κύηση, οπότε δεν χρειάζεται πλέον άλλη ορμονική υποστήριξη. Πρέπει να τονισθεί ότι επειδή η πλειοψηφία των γυναικών που επιτυγχάνουν κύηση μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να προτείνεται προγεννητικός έλεγχος είτε επεμβατικός (λήψη τροφοβλάστης – αμνιοπαρακέντηση) ή μη (NIPT Non Invasive Prenatal Testing). Κατά τα άλλα δεν προβλέπονται επιπρόσθετες εξετάσεις στις παραπάνω γυναίκες.

Μην περιμένετε μια ξεκάθαρη απάντηση και αυτό γιατί εξαρτάται σε ένα μεγάλο βαθμό από την αμοιβή του εκάστοτε συναδέλφου. Επίσης, τα κόστη που αναρτούν όλες οι μονάδες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στα site τους, είναι τιμές ανά στάδιο: ωοληψία – καλλιέργεια εμβρύων - εμβρυομεταφορά – κατάψυξη εμβρύων – κατάψυξη αγονιμοποίητων ωαρίων, σπέρματος κ.ο.κ. Γενικά όμως οι διαφοροποιήσεις είναι μικρές.

Όσον αφορά τις ενέσεις διέγερσης των ωοθηκών, αυτές επειδή γίνονται υποδόρια δεν προκαλούν κάποια ενόχληση. Οσον αφορά τη διαδικασία της ωοληψίας, αυτή γίνεται με μέθη οπότε δεν υπάρχει άμεσα κάποια ενόχληση. Μετά την επέμβαση κάποια μικρή ενόχληση ενδέχεται να υπάρχει που όμως υφίεται εύκολα με κοινά παυσίπονα.

Η διαδικασία της εμβρυομεταφοράς είναι μια εντελώς ανώδυνη διαδικασία και μάλιστα θα έλεγα ότι είναι και συναισθηματικά φορτισμένη.